La baja respuesta ovárica (BR) a la estimulación continúa siendo uno de los principales quebraderos de cabeza de la medicina reproductiva. Las últimas publicaciones reflejan una incidencia acumulada del 9-24 % que cada vez se acerca más a su límite superior por el retraso de la maternidad.
Qué es la respuesta ovárica
La respuesta ovárica se define como el número de óvulos obtenidos durante una estimulación ovárica por lo que denominaremos baja respuesta a la obtención de un número subóptimo de ovocitos.
Según los Criterios de Bologna de la ESHRE, podemos hablar de baja respuesta siempre que se den 2 de los siguientes criterios:
- Edad > 39 años, ciclo previo con < 4 ovocitos.
- Baja reserva ovárica por bajo recuento de folículos antrales (RFA).
- Bajos niveles de hormona antimülleriana (AMH).
Sin embargo, esta definición es poco útil en la práctica clínica diaria dado que el numero óptimo de ovocitos para cada paciente varía en función de sus factores pronóstico, reserva ovárica (niveles de HAM y RFA) y edad.
En líneas generales podemos hablar de baja respuesta cuando obtenemos un número de ovocitos sustancialmente menor al esperado tras 2 estimulaciones ováricas convencionales.
La baja reserva ovárica (BRO) de la que hemos hablado en otras ocasiones, es la principal causa de baja respuesta aunque puede darse en mujeres con una reserva ovárica normal.
Como ocurría en la BRO, puede asociar mala calidad ovocitaria y por ende a una mayor tasa de cancelación de ciclo y menor número de recién nacido vivo.
Actualmente, existen propuestas como la del grupo POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number) para la clasificación de estas pacientes que añade a los factores pronóstico anteriores la sensibilidad a las gonadotrofinas exógenas y recomendaciones terapéuticas.
| GRUPO 1 | GRUPO 2 | GRUPO 3 | GRUPO 4 |
|---|---|---|---|
| < 35 | > 35 | < 35 | > 35 |
| (AMH ≥1.2 ng/mL; RFA ≥5) | (AMH ≥1.2 ng/mL; RFA ≥5) | (RFA <5, AMH <1.2 ng/mL) | (RFA <5, AMH <1.2 ng/mL) |
| Dosis de gonadotropianas > 3000 Estimulación > 10 dias. Su diagnóstico en días 5 – 7 de estimulación puede responder a > de FSH o añadir LH. | Grupo 1 + * | El aumento de FSH NO es eficaz. Protocolo largo con agonistas de la GnRH Coadyuvantes: hormona de crecimiento, DHEA o testosterona NO demostrado. | Grupo 3 +* |
Posibles causas de una baja respuesta ovárica
Entre las posibles causas de baja respuesta ovárica se encuentra:
- Edad: El número y calidad ovocitaria son inversamente proporcionales a la edad.
- A mayor edad menor reserva ovárica y menor respuesta a la estimulación ovárica y calidad ovocitaria.
- Reducción de la masa ovárica por yatrogenia (quimioterapia) o enfermedad ( endoemtriosis, infecciones…).
- Hipoandrogenismo.
- Alteracion de los receptores FSH (hormona folículo-estimulante):
- Autoinmunidad: bloqueo de los receptores FSG por autoanticuerpos.
- Disminución/disfunción de los receptores.
- Polimorfismo del receptor FSH: hay pacientes que responden mejor a un tipo de gonadotrofinas que a otras en función del polimorfismo que presenten y la composición de la molecula. En estos casos, el cambio de gonadotrofinas puede mejorar la respuesta a la estimulación.
En nuestro centro disponemos del Test de sensibilidad ovárica para detectar el perfil genético de respuesta a la estimulación ovárica y ofrecer una estimulación más eficiente a nuestras pacientes.
¿Cómo disminuye la reserva ovárica con la edad?
La prueba más eficaz para conocer la Reserva Ovárica es midiendo la hormona antimülleriana. A partir de los 30-35 años, estos niveles bajan y disminuyen la probabilidad de embarazo.
¿Cómo revertir la baja reserva ovárica?
Hoy disponemos de las herramientas diagnósticas y terapéuticas más avanzadas para el estudio y tratamiento de la BR. Sin embargo y pese a nuestros esfuerzos, la respuesta de este grupo de pacientes continúa siendo poco satisfactoria.
Para su tratamiento se han postulado diferentes protocolos con impregnación de andrógenos, cGH o incluso rejuvecimiento ovárico con C-GSF con evidencia limitada.
Por otro lado, además de los protocolos de estimulación ovárica modificados como el protocolo corto con agonistas de la GnRH o flare-up debemos valorar otras estrategias como son la acumulación de óvulos con ciclos de vitrificación la doble estimulación o duostim y por supuesto la ovodonación.
Opinión de experto
El tratamiento de la baja respuesta ovárica es un reto profesional que depende en gran medida de la paciente.
Por ello, tenemos que invertir todos nuestros esfuerzos en realizar una correcta valoración y análisis de los factores pronósticos y analizar cuales son las posibilidades reproductivas reales de nuestras pacientes, indicando la donación de ovocitos en aquellas paciente con pronóstico pobre, lo que evitará el encarnizamiento terapéutico y el desgaste de la paciente.
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En Fertility Madrid somos especialistas en tratamientos como la ovodonación, la fecundación in vitro o la inseminación artificial, entre otros.
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